様式11
＿＿＿＿＿＿＿＿農業共済組合 連合会 長 殿
誓 約 書
成 30 度 NOSAI 夏期臨床実習実施要綱 に基 い 実習 行うに当 特に
記事項に い 保証人 保護者 と連帯責任 もとに誓約い します
記
1. 貴組合 会 職員 指示に従 規 あ 行動 と ます し こ に違背し
時 実習 中止さ も異議 あ ませ
2. 実習期間中に被 一切 事故 自動車事故 含む に係 損害に い すべ
私共 負担とし 貴組合に 一切迷惑 けませ
3. 貴組合 会 施設 器具等 破損し 場合 私共 弁済い します
4. 貴組合 会 事務 機密に属す 事項及び個人情報に い 実習期間中及
び実習終了 に い も一切こ 漏えいしませ
---以 自筆---
成 月 日
実習生
大学名
住所
氏名 印
保証人 保護者
住所
氏名 印
緊急連絡先 保護者
電話
